肢血管疾病的药物治疗

抗凝血疗法

一、肝素　　二、口服抗凝剂

溶栓疗法

　一、溶栓剂的种类和作用机制
血栓溶解剂可分为两大类：①作用于纤维蛋白的蛋白水解酶，胰蛋白酶，曲霉蛋白酶；②作用于纤溶酶原的激酶、尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物。近年来第一代溶栓剂链激酶(SK)和尿激酶(UK)已广泛应用于临床。第二代溶栓剂组织型纤溶酶原激活物(t-PA)正在应用，第三代溶栓剂以单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(Scu- PA)和乙酰化纤溶酶原一链激酶激活剂复合物(APSAC)为代表。三代药物比较而言，第一代药物作用特点为血液中循环溶栓；第二代药物有较强的血栓选择性，全身纤溶作用小；第三代药物则对血栓中的纤维蛋白亲和力强，半衰期长可一次用药，再灌注率高，再闭塞率低。
　　(一)链激酶(SK)
　　(二)尿激酶(UK)
　　(三)克栓酶(DF-521)(东菱精纯克栓酶)
　　(四)组织型纤溶酶原激活物(t-PA)
　　(五)乙酰化纤溶酶原一链激酶复合物(APSAC)
　　(六)单链尿激酶型纤溶酶原活化剂(Scu-PA)
　　(七)纤维蛋白溶解酶(纤溶酶)
　　(八)抗栓酶(SVATE)

抗血小板疗法

　　 一、抗血小板剂的药理作用及分类
　　(一)环氧酶（CO）抑制剂
　　(二)TXA2合成酶抑制剂
　　(三)腺苷酸环化酶(AC)活化剂
　　(四)磷酸二酯酶(PDE)抑制剂
　　(五)钙离子(Ca2+)拮抗剂

扩张血管药物

　　一、罂粟碱
　　二、己酮可可碱
　　三、血管舒缓素
　　四、酚妥拉明
　　五、山莨菪碱(654—2)
　　六、烟酸
　　七、环扁树酯
　　八、双苯氮革
　　九、肉桂苯呱嗪
　　十、嗪呋胺酯
一、中药制剂
　　(一)丹参注射液
　　(二)川芎嗪注射液
　　(三)脉络宁注射液

其他药物

　　(四)葛根素注射液
　　(五)维脑路通
二、降低血黏度药物
　　(一)去纤维蛋白药物
　　(二)低分子右旋糖酐
　　(三)降脂药物
　　　　1. 消胆胺
　　　　2. 洛伐他汀（美降之）
　　　　3. 舒降之
　　　　4. 弹性酶
三、合成及生物制剂
　　（一） 普恩复胶囊
　　（二） 耐复伦
　　（三） 维生素E烟酸酯胶囊
　　（四） 福尔平（肿消净）
　　（五） 爱维治注射液
四、外用制剂
　　（一） 喜疗妥
　　（二） 海普林软膏

四肢血管疾病的综合治疗

中药外治

一、油膏　二、掺药　三、酊药　四、草药

针灸按摩疗法

　　一、针灸疗法
　　　　（一）针刺疗法
　　　　（二）艾灸疗法
　　二、按摩疗法

手术疗法

一、治疗动脉供血不全常用的手术方法
　　　　（一）动脉旁路手术
　　　　（二）动脉转流术
　　　　（三）动脉内膜剥脱术
　　　　（四）动脉形成术
　　　　（五）动脉切除重建术
　　　　（六）静脉动脉化
　　　　（七）大网膜移植术
　　　　（八）动脉切开取栓术
　　　　（九）交感神经切除术
　　二、治疗静脉疾病常用的手术方法
　　　　（一） 静脉旁路手术
　　　　（二） 静脉转流术
　　　　（三） 静脉形成术
　　　　（四） 病变静脉切除重建术
　　　　（五） 静脉取栓术
　　三、腰交感神经封闭术

介入疗

一、血管成形术
　　　　（一） 经皮腔内血管成形术（PTA）
　　　　（二） 经导管溶栓术
　　　　（三） 经皮血管腔内旋切术（PTRA）
　　　　（四） Stent技术的应用
　　　　（五） 激光再通术
　　二、血管栓塞术

截肢术

　　一、截肢的适应证
　　二、截肢平面的选择
　　三、截肢的原则

四肢血管疾病的中医治疗

　　四肢血管疾病虽然病因诸多，诸如风、寒、湿、热等的有余或气、血、阴、阳的诸不足，都能导致：脉络不通、气血凝滞，最后汇集成气滞血淤这个总的病机上。《素问·至真要大论》指出：“疏其气血、令其条达、而致和平。”因此根据“血实宜决之”的治疗原则，活血化淤就成了四肢血管疾病的治疗总则。

四肢血管疾病的常用治则及临床应用

　　虽然脉络不通，气血凝滞导致如疼痛、麻木、发凉、肿胀甚或溃烂、坏疽等一系列的病理变化和临床症状，但各种血管疾病又各自有着不同的致病原因。因此，在应用活血化淤这一总治则时，还应考虑到疾病的病因、病程以及病人的生活环境，结合寒热虚实的不同。常用的治则有：散寒活血化淤，祛湿活血化淤，理气活血化淤，清热活血化淤，补血滋阴活血化淤，平肝潜阳活血化淤等。
　　一、散寒活血化淤
　　即用温热的药物配合活血化淤药物，以温经通络散寒化淤，．驱散阴寒凝滞之邪，使经脉舒通血活淤化。取“寒者热之”，“血得温则行”之义。寒为阴邪，最能收引经脉，凝滞气血而导致气血淤滞。这里的寒凝包括两个方面，一是外寒客络，阳气受困；一是脾肾阳虚，阴寒内生。在临床应用散寒活血化淤治则时，应当分清温经通阳活血通脉和补阳益火活血化淤之法。
　　常用药物：温经通阳如桂枝、附子、肉桂、吴茱萸、细辛、炮姜等；补阳壮火如淫羊藿、巴戟天、杜仲、胡芦巴、仙茅等；活血化淤常选性温的川芎、当归、红花、乳香、五灵脂、骨碎补、天仙藤、急性子、川续断等。
　　方剂举例：当归四逆汤，阳和汤，右归饮合桃红四物汤等。
　　适应证：温经通阳活血化淤运用于外寒客于脉络之血淤症，主要表现除有血淤表现外，另见局部苍白、发凉、疼痛得热则缓，舌淡或紫，苔白润，脉沉细或沉紧。常见于动脉的闭塞、狭窄、或痉挛性疾病，此类疾炳早期可以上述症状为主。补阳益火活血化淤法运用于除有上述表现外尚有腹胀便溏，腰膝发冷，小便频数或不利，阳痿遗精，脉沉细等，常见于动脉的狭窄或闭塞性疾病的后期，由于内外之寒常相互影响互为因果，临床表现错杂，应分清主次，辨证论治，酌情配伍用药。
　　二、祛湿活血化淤
即用燥湿或渗湿的药物配合活血化淤药物，以祛除湿邪，促使血活淤化。湿为阴邪，其性黏滞，易阻气机而致脉络阻滞而血淤。湿邪有外侵或内生之分，病理过程中又有寒化和热化之别；且与脾之运化，肾之温煦有密切的关系。从四肢血管性疾病的特性来看，外湿多从热化，所以具体应用祛湿活血化淤时，又要区分清热利湿，健脾温肾利湿活血化淤。
常用药物：清热利湿，如赤茯苓、车前子、淡竹叶、汉防己、泽泻等；健脾利湿，如茯苓、薏苡仁、苍术、白术、赤小豆等；温肾化湿，如益智仁、肉桂、桂枝、乌药、威灵仙、木瓜等；活血化淤兼渗利水湿者，如性寒凉之益母草、马鞭草、虎杖、半枝莲、穿山龙、木通、落得打等，性偏于温之泽兰、天仙藤等，性平之刘寄奴、王不留行等。
方剂举例：五神汤，三妙丸加减，五苓散加减，苓桂术甘汤加减，萆？分清饮加减。
适应证：清热利湿活血化淤法适用于湿热淤证，主要表现为除有血淤证象外，见患部肤红灼热、水肿或疮面湿烂，舌红，苔黄腻，脉滑数等，常见于下肢深静脉血栓形成急性期、急性丹毒、血栓性浅静脉炎等疾病。健脾利湿活血化淤适用于脾虚湿淤证，主要表现为下肢水肿，全身倦怠，脘腹胀满，大便溏稀，舌苔白腻，脉濡缓等，见于下肢静脉瓣膜功能不全、静脉血栓形成恢复期。温肾利湿活血化淤适用于肾虚湿淤证。主要表现为患肢水肿，肤冷，全身畏寒，舌淡，苔白润或白腻，脉沉弱等。常见疾病有：糖尿病血管病中、晚期，血栓闭塞性脉管炎后期以及下肢静脉性疾病后期。由于内外湿互为，湿性重着，缠绵难祛，一所以临床要辨清主次，慎重配伍。湿聚火煎可以成痰，痰湿同类而有异，治疗上还应选用祛痰之剂，如温化寒痰的白芥子、半夏、白附子等；清化热痰的贝母、瓜蒌、瓦楞子、猫爪草、海藻、昆布以及行气消痰的莱菔子、薤白、橘红、陈皮等，配合应用，以增加疗效。
　　三、理气活血化淤
　　即用理气的药物，调畅气机，气行则血行，使血活淤化。气之为患，不外乎气滞、气虚、气逆三个方面。而四肢血管病症又以气滞、气虚多见。气为血帅，是血液运行的动力，所以气机不畅，郁滞不行则血行为之涩，而致血淤，气虚不能推动血液运行，血行缓慢而成淤。反之，血为气母，气赖血载，血淤既成又致气滞，在病理上互为因果，相互影响，气血密切相关，决定了理气法在血管病症中的重要性和普遍性。又由于肝主疏泄，调畅气机，又主藏血，所以舒肝行气在四肢血管病症的治疗中更有重要的意义。综上所述，临床上具体应用时还须分辨行气和益气活血化淤二法的应用。
　　常用药物：疏肝行气性偏凉如柴胡、川楝子、郁金等，性偏温之佛手、青皮、枳壳等；以及性平之香附、香橼等。益气如黄芪、党参、太子参、白术、山药、炙甘草等。
方剂举例：血府逐淤汤加减，补阳还五汤加减。
　　适应证：疏肝行气活血化淤适用于肝郁气滞血淤证，凡四肢血管病症均可酌情使用，尤宜于病情随情志刺激而变化，或患者忧郁不安者，益气活血化淤适用于气虚血淤证，主要现象为除有血淤证象外，可见病久体倦、纳差、气短、心悸舌淡、苔白、脉虚无力等症，常见于动脉狭窄、闭塞性病症和深静脉血栓形成及血栓性深静脉炎的后期，同时必须注意，行气太过易耗气，温燥之品能伤阴，临床应用宜慎重。
　　四、清热活血化淤
即用寒凉的药物配合活血化淤药物，清解热邪，以使络宁血活淤化。是“热者寒之”之义。“夫脉者，血之府也”，所以热邪侵入脉络多及血分；又有热之甚即为毒，热邪灼津伤阴，虚热内生。“血受热则煎熬成块”，阻滞脉道，而成血淤，由此可见，具体应用清热活血化淤法时，首先应分清虚实，和在气在血。从而推演出清热凉血，清热解毒和养阴清热活血化淤三法。
常用药物：清热凉血如水牛角、赤芍、牡丹皮、紫草、生地、玄参、大青叶等；清热解毒如金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、千里光、土茯苓等；养阴清热如生地、玄参、天花粉、白芍、麦冬、沙参、地骨皮、知母、黄柏等。活血化淤如兼清热凉血之牡丹皮、紫草、丹参、赤芍、郁金、凌霄花、鬼箭羽等，兼清热解毒之红藤、虎杖、败酱草、金荞麦、落得打等。
方剂举例：五味消毒饮合清营汤加减；四妙勇安汤加减。
　　适应证：清热凉血活血化淤运用于血热血淤症，主要表现除有血淤证象外，可见皮肤发红，灼热，淤斑色红或紫，舌红绛，脉数等，常见于急性血栓性静脉炎，浅静脉炎，复发性丹毒，红斑性肢痛症等。清热解毒活血化淤运用于热毒淤滞症，主要表现如上述(除舌脉外)，还可伴溃疡，苔黄厚，脉弦滑而数等，常见于动脉狭窄，闭塞性疾病坏疽早期或合并感染时。养阴清热活血化淤法适用于阴虚血淤症，主要表现除有血淤证象外，且病程较长，局部发热恶凉恶热，或伴五心烦热。咽干口燥，舌红少苔，脉细数等，常见于动脉狭窄，闭塞性疾病后期，从周围血管疾病的临床来看，清热活血之法常因病情中实热与虚热难分，热邪与热毒没有明显的界线而三法常相合而用，但又必须辨清主次轻重，相应而用。
　　五、补血滋阴活血化淤法
　　即用补血滋阴药物配合活血化淤药物，以增加血液使其充盈脉道，血活淤化。血液在脉道中流行，血量充沛则脉道充盈；血液虚少，阴津不足则脉道萎闭，继而成淤。所以应补血滋阴，增液盈脉，活血化淤。
　　常用药物：补血滋阴药如生熟地、阿胶、首乌、枸杞子、龙眼肉等，活血兼补血者如鸡血藤、当归等。
　　方剂举例：四物汤加减。
　　适应证：血虚血淤症，主要表现为除有血淤证象外，多为久病体弱、头晕、面色萎黄或苍白、唇爪色淡、心悸、舌淡、脉细等。常见于动脉狭窄，闭塞性疾病的早期或后期。
　　六、平肝潜阳活血化淤
　　即用平肝潜阳药物配合活血化淤药物，以使阳潜血和，络通血活，而得到淤化之目
的。肝阳升发太过血随气逆，并走于上，脉络壅塞，可致血淤。故应平肝潜阳，解除壅阻，以化血淤。
　　常用药物：钩藤、代赭石、生龙骨、生牡蛎、鳖甲、刺蒺藜、天麻、石决明等。活血化淤如性偏凉润之丹参、牡丹皮、玄参、赤芍、牛膝、郁金、凌霄花等。
　　方剂举例：镇肝熄风汤加减。
适应证：阳亢血淤症，主要表现除有血淤证象外，为头胀痛、眩晕、眼花、耳鸣、情绪易激动，并见腰痿足软，脉弦紧等。常见于多发性大动脉炎(胸腹主动脉型)及闭塞性动脉硬化症伴脑动脉硬化者。

全息活血化淤的机制研究

　　应用全息活血化淤法治疗周围血管疾病，临床上取得了显著的效果。通过临床观察和实验研究，许多学者认为活血化淤药物的治疗机制是多方面的。活血化淤药物可以对血液流变学，微循环，血液凝固性，免疫学等诸方面产生影响。
一、扩张血管，解除痉挛
　　活血化淤药物有扩张血管的作用，对不同部位和不同类型的血管都有影响。临床证实，通脉灵、当归注射液以及川芎嗪注射液具有扩张周围血管，解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力，增加肢体血流量，促使侧支循环形成，从而改善血液循环和血液性状的作用。肢体血流图改善，患肢血流量增加，其中以水蛭、莪术、桃仁等破血活血类药物扩张四肢血管的作用最强。
改善血液循环和微循环
肢体血管疾病中血淤证患者，可测出明显的血循环和微循环障碍，活血药可使血流加速，使毛细血管网开放增多，改善微循环，并可增加毛细血管张力，改善血管的通透性，增强组织的耐缺氧和抗损伤能力，有人研究了丹参后认为，它可使血液黏度降低，红细胞电泳加快，聚集的血细胞解聚，加速血流，使微循环得以改善，川芎、红花、莪术、当归和川芎嗪，通脉灵等药物，均有此作用。
三、改善血液流变性
　　肢体血管疾病有血淤者，血液流变学显示高黏、高纤、高聚。活血化淤药物能够降低全血黏度和血浆黏度，改善红细胞和血小板的聚集性，降低纤维蛋白原含量，实验证明破血类药物对血液流变学的影响较强。
四、抗动脉硬化作用
　　闭塞性动脉硬化症多是由于脂质代谢障碍导致的动脉粥样硬化为发病基础，属血淤证疾病，用活血化淤法治疗能取得显著的疗效。可以降低胆固醇，β-脂蛋白和甘油三酯，抑制和减轻动脉硬化形成，并对粥样斑块有促使消退的作用。研究表明丹参、郁金、姜黄、水蛭、三七等药物和大黄廑虫丸，以及益气活血、软坚散结中药方剂，均有此作用。
五、抗凝、抗栓和促纤溶作用
　　血淤证在肢体血管疾病中的特征是高凝、高聚和纤溶活性降低，活血方药能改善血液的高凝状态。如血府逐淤汤、补阳还五汤等，能降低血小板表面活性，调节PGI２／ TXA2平衡，抑制血小板黏附，聚集和释放功能，并对聚集的血小板有解聚作用，降低纤维蛋白原含量，抑制血小板纤维蛋白稳定因子，促进纤溶酶原系统激活，延长血浆复钙时间，明显抗凝，促进纤溶系统活性，预防和溶解血栓。
六、调节机体免疫功能
　　有人研究发现，当归、川芎、桃仁、芍药、莪术等活血化淤药物，分别具有抑制免疫抗体产生和对抗机体形成细胞抑制作用，抗变态反应炎症作用，增强巨噬细胞的吞噬功能，促进非特异性免疫功能等作用。
第三节活血化淤药使用中应注意的问题
　　临床上活血化淤药物在具体使用中应该注意：一是温凉要分，对于寒证多用偏温药；对于热证多用偏凉药；而性平者，如桃仁、血竭、苏木、没药、丝瓜络、刘寄奴等则可随证应用，当然通过配伍，有些药物如益母草、泽兰、牡丹皮、赤药、桃仁、红花、川芎等就经常用于多种血淤证。二是兼效有别，前面已有论述，但是还有长于引经者，如姜黄善于横通肢节，凡病在上肢者均可选用，然其性温，热证应用要善配伍凉药。川牛膝下行至足，凡病在下肢均可选用，性平且临床效果良好。疼痛是肢体血管疾病的主证之一，一般采用祛除病因化祛淤血的方法使“通则不痛”，然而临床中有时见到剧痛难忍，可标本兼治，一般伍用一些尤善止痛的药物还是必要的，如玄胡，作用部位广，持久而不具毒性，比较优良，常用10～15g，研粉吞服1.5～3g/次，优于煎剂，徐长卿兼能解痈疮之毒，利水消肿，还有降压作用，常用15～30g；夏天无兼有降压作用，常用量5～15g，不过三者均属温性，临床须注意配伍。兼有特殊作用者如山楂微温，长于消肉食而健胃，味酸合甘药又可化阴，适于兼挟食滞或阴虚之证。合欢、琥珀均性平，皆能安神。适用于忧郁不安者。三是缓峻有异，如莪术、水蛭、虻虫、廑虫等破血逐淤力峻猛，肢体血管疾病临床用之不多，尤其后三味，但在治疗湿郁、气滞、血淤、痰凝互结日久或积于下肢时可酌情伍用。如下肢淋巴水肿或象皮腿者。四是不少活血化淤药孕妇禁用，如破血通经的三棱、莪术、刘寄奴、鬼箭羽、凌霄花、急性子、水蛭、虻虫、廑虫等和通窍走窜之麝香、地龙、蜈蚣等。而桃仁、红花、乳香、没药、王不留行等也属慎用，总之，应掌握活血化淤药物的同异，取长补短，使其在四肢血管病症的治疗中发挥更大的作用。